投薬20%、環境80%

抗うつ剤を始めとした薬を飲んでいれば
うつ病は治るものと考えていらっしゃる方
が多いのですが、はっきり言って、

これは間違いです。

困ったことに、患者さんだけでなく、精神科医はじめ、
看護師、薬剤師、医療福祉士など精神医療に携わる
スタッフさえ、このように考えている方が多いのです。
「こんなにいい薬出しているのに、なぜこの
患者さんのうつ病は治らないのか」
と悩んでいる精神科医がいました。

このような医師にうつ病を治療されている
患者さんは、正直かわいそうです。

確かに抗うつ剤を飲めば、脳の中の元気物質
が増えますし、抗不安薬を飲めば、
ベンゾジアゼピンの作用で沈静効果が
現れます。

しかし、いくら自分の合った抗うつ剤を
服用していても、普段、睡眠時間も
満足に取れない過労生活を続けていては、
返ってうつ病は悪化するだけです。

また、先に述べた、入院して毎回「修正型電気けいれん療法」
を受けていた患者さんも、退院後、
嫌なことがあるとすぐに
うつ病を再発していました。

さらに、「うつ病は薬を飲んで寝ていれば治る」
という考え方も間違いです。

寝方にもタイミングがあります。

本当に心身共に疲れきってしまって、
身体を横たえて何もしないでいるのは
確かに良い休息になります。

しかし、だらだらと中途半端に寝ていて
返って疲れをひどくしてしまうことも
あるのです。

うつ病の治療の最終目的は何でしょうか?

これ精神医学界でもいろいろと意見が
出ているテーマです。
私自身は、うつ病の最終目標は、
「その人自身の脳の動きを正常に戻す」
ことだと考えています。

人間は、脳が疲れきってしまってうまく
働かないと、生きていくうえで
様々な障害をきたします。

そして、脳の働きを回復させるには、
普段の生活の仕方が大きく関わって
くるのです。
もちろん、薬自体も人工的な面で、
脳の神経細胞に効率良く作用しています。

しかし、うつ病に関する限り、脳の構造
や機能自体が壊れてしまっているわけでは
ありません。

ですから、薬は脳の神経細胞のバランスを
整えるよう、必要際少量で良いのです。

以上をまとめて、
「うつ病の治療は投薬20%、環境80%が影響する」
と私は考えています。

統合失調感情障害

この病気は、大まかに統合失調症の症状と
躁うつ病のような感情(気分障害)が
合わさったものとイメージしていただければ

いいと思います。

「幻覚妄想状態」のような統合失調症の
精神病性症状が出現するのは、主に
躁状態の時です。

この「統合失調感情障害」にも
「躁病もしくは躁うつ病」主体のものと、
「抑うつ型」主体のものがあります。

頻度的には、「抑うつ型」の方がはるかに
少ないですが、「うつ症状」が前面に出ている
時には、うっかりすると「うつ病」と
診断されやすいので注意が必要です。

ただ、この「統合失調感情障害」の場合、
病歴の中に必ず、普通ではしないような
行動を取ったり、明らかに妄想に支配
されているというエピソードがあります。

ですから、病歴を詳細に追っていけば
間違って「うつ病」などと診断することは
ないでしょう。

この患者さんに関しては、結婚、出産、
就職など、人生の一大イベントに遭遇すると
急に症状が激しくなるので、気をつけなければ
いけません。

環境が変わることで、精神病性症状が一気に
出現し、うつ症状も普通の「うつ病」に
比べて急激に出てきます。

ですから、患者さんの生活状況を把握しながら、
抗精神病薬、抗うつ薬、気分安定薬などを
巧みに調整していかなければなりません。

統合失調症

「統合失調症」というと、
「幻聴が聞こえて、あらぬ妄想を抱いたり」
という「妄想型」をまず連想する人が

多いと思います。

統合失調症にはこのほかにも、
「緊張型」「破瓜型」「単純型」
「残遺型」「鑑別不能型」などがあります。

実は、「統合失調の破瓜型」が「うつ病」
と誤診されて、7年間もうつ病の治療を
受けてしまった例があります。

他院より「難治性うつ病」として、私の勤める
病院に紹介されてきたのですが、
患者さんはその時30歳になっていました。

何しろ診察時、まともな会話が成立せず、
抗うつ剤3種類と睡眠薬2種類を7年間
服用してきたというのです。

付き添いの母親に、初めて精神科に行く前の
状況を聞きました。

それまで元気に行っていたアルバイトに
ある日急に行かなくなったというのです。

そのうち、どこにも出かけず、一日の
大半をテレビを見るか臥床して過ごす
ようになりました。

見かねて連れて行った病院で「うつ病」
と診断され、抗うつ剤を出されて長年
飲んできたものの、一向に状態は改善せず、
7年間同じままだったということです。

母親への病歴の問診、詳細な診察から、
「難治性うつ病」ではなく、
「統合失調症 破瓜型」と診断名を
変更しました。

診断を間違えられて、7年間も効果のない
治療を受けてきたことに、母親は
大変なショックを受けてしまいました。

それ以後、抗精神病薬を併用しながら、
抗うつ剤を漸減中止していくのに、
非常に手間がかかりました。

6ヵ月後には、何とか、簡単な会話が
成立するようになったものです。

この患者さんには、作業所に通っていただき、
自分の好きなペンキ塗りの作業には、
意欲的に取り組めるようになりました。

躁うつ病

「躁うつ病」と診断するには、抗うつ剤を
服用していない時に、
「元気になりすぎたり、落ち込んだりする」

ことを繰り返している事実がなければなりません。

「うつ病」の治療をしている過程で、抗うつ剤が
効き過ぎたことにより、躁状態になるのは、
「躁うつ病」とは言いません。

「うつ病」と診断した患者さんの約20人に1人は
実はこの「躁うつ病」である場合があります。

「躁うつ病」と診断するには、これまでの病歴聴取が
非常に重要になってきます。

今回、うつ状態ではあるが、実は以前、
何日眠らなくても平気で活動していた、とか
人に電話をかけまくっていたことがあった、
予算をわきまえず多額の買い物をした、など。

最初から「躁うつ病」と的確に診断できれば、
抗うつ剤と気分安定薬を加減して併用処方
することができます。

躁状態は「元気が良くて気分が高揚して別に
悪いことないのでは?」という質問を
たまに医学生や一般の方から受けることが
ありますが、これは違います。

確かに、躁状態の時、本人は、
ハイな状態でいいかもしれませんが、
逸脱行為も多く、周囲が大変迷惑します。

また、躁の時は、過活動にもなり、
大変なエネルギーを消耗します。

そして、人間はいつまでもハイな状態は
続かないようにできています。

ですから、正常に戻った時、あるいは
うつ状態になった時、想像を絶する程
「ガクーン」ときます。

うつ病の場合は、日常生活の中で自分で
治すことが可能です。

しかし、「躁うつ病」の場合は、必ず
精神科での治療をしなければなりません。

たとえ、病院が遠くても2週間に1回は
精神科受診する必要があります。

また、「躁うつ病」は「うつ病」に
比べて、身体疾患を合併している割合
が高いため、身体検査も定期的に
綿密に行っていく必要があります。

適応障害とうつ病は似ている・・適応障害とは?

適応障害とうつ病の区別

実際に精神科などでは、「うつ病」と「適応障害」の区別は
紙一重の存在で、区別をつけるのは難しいようです。

「適応障害」の症状は「うつ病」のそれに等しく
ほぼ同じと言ってよいでしょう。

 

適応障害の症状は?

「適応障害」の症状はいずれも「うつ病」に比べて強くはありません。

しかし、どれもストレスに適応できない場合の反応であると言えます。

また適応障害かどうかは、社会生活を普通に送れているかどうか?
にもよります。

適応障害の精神症状は下記の通りです。
不安、抑うつ、焦燥感、敏感、混乱など。

適応障害の身体的症状は下記の通りです。
倦怠感、頭痛、腹痛、
行動面では、遅刻、欠勤、不眠、犯罪など

際立った特徴としては、行動の障害を伴うということです。

万引き、飲酒運転、暴力、無断欠席・無断欠勤、公共の場へのいたずらなど
実際の行動を伴うこと。

ただ10代の世代は、この時期に起きがちな精神的な不安定さから
反社会的な行動や発言などをしてしまうことがあります。

 

適応障害の診断基準

以下抜粋です。

(DSM-IV-TRより)

  • A
    はっきりと確認できるストレス因子に反応して、
    そのストレス因子の始まりから3ヶ月以内に情緒面または行動面の
    症状が出現する
  • B
    これらの症状や行動は臨床的に著しく、それは以下のどちらかによって
    裏付けられている
  • (1)
    そのストレス因子に暴露されたときに予測されるものをはるかに超える苦痛
  • (2)
    社会的または職業的(学業状の)機能の著しい障害
  • C
    ストレス関連性障害は他の特定のⅠ軸*障害の基準を満たしていないし、
    既に存在しているⅠ軸障害またはⅡ軸*障害の単なる悪化でもない。
  • D
    症状は、死別反応を示すものではない
  • E 
    そのストレス因子(またはその結果)がひとたび終結すると、
    症状がその後さらに6ヶ月以上持続することはない
適応障害の主な原因

人間は、普段の生活において大きなストレスになる出来事が発生すると、
身体に様々な反応が出ます。これは普通のことですが、これが適応障害の場合は、
単なる「反応」を大幅に超えて「症状」に至ってしまいます。

誰でもショックな出来事には驚いたり、悲しんだりします。

転職や引っ越しなど、環境の変化があれば
緊張したり不安を感じることがあります。

最初はこのような心の動揺があっても、人間は徐々に
気持ちがこの状況に適応できてきて、環境に同調できたり、
自分の思考を変えてみたりして、
別な楽しみはないか?と考え直すなど問題解決の方法を身につけるものです。

適応障害は、このような出来事への対応や適応が
うまくいかなかったために起こります。

類似している症状とその判断

適応障害で、頭痛、腹痛などの症状を伴うものを、
心療内科では「自律神経失調症」あるいは「心身症」

と呼ぶこともあります。

うつ状態に陥ってしまうようなストレスとの
因果関係や環境が明確でない場合は

適応障害とは診断されません。

【番外編】
IT関連企業に勤めている人は適応障害になりやすい?

IT関連企業に勤めている人は、その仕事上の理由で
適応障害の患者さんが多いと言われています。

仕事量が多く、残業ばかりで会社によっては個人個人が
パーテョーションで区切られており、周りとの会話もなく、
一日中、パソコンに向かっているなど環境的な問題もあります。

また極度の目の疲れや肩こりなど身体的疲労も特徴として
挙げられます。

器質性うつ病(症候性うつ病)

先ほど述べた脳梗塞以外にも、
うつ病を合併しやすい身体疾患は
たくさんあります。

「脳血管性うつ病」は、脳梗塞により
脳神経細胞が破壊されることが
原因だとはっきりと分かっています。

それに対し、脳梗塞以外の
「器質性うつ病」は、なぜうつ病を
合併するのか、未だ原因がはっきりしない
ものが多いのです。

ホルモンとか、免疫、代謝異常など
いろいろ仮説が立てられています。

以下にうつ病を起こしやすい身体疾患を
挙げます。

1.ホルモンが関与している疾患

 副腎疾患(クッシング病、アジソン病)
 甲状腺疾患(バセドウ氏病、橋本病)
 下垂体疾患(末端肥大症、巨人症)

2.自己免疫性疾患

  全身性エリテマトーデス
  慢性関節リウマチ
  多発性硬化症

3.代謝疾患

  糖尿病

4.中枢神経変性疾患

  パーキンソン病
  筋萎縮性側索硬化症

5.うつ病を引き起こしやすい薬剤

  インターフェロン
  抗がん剤一般
  レセルピン(高血圧薬)

これらはほんの一例ですが、
うつ病を引き起こしやすい身体疾患
を把握するのはとても大事です。

これらの身体疾患の治療中にうつ症状が
出た場合に、すぐに気づいて対処できる
からです。

身体疾患で治療中のうつ病の患者さんには、
精神科の薬は特に慎重に選んで投与する
必要があります。

身体疾患の治療経過が良いと、それに
呼応してうつ病も治っていくことが多いので、
治療はやや身体科主導で行われます。

仮面うつ病

実はうつ病にかかってしまっているのに、
抑うつ気分などの精神症状よりも、
身体に先に症状が出てしまう場合が

あります。

これを「仮面うつ病」といい、身体症状が
目立ってしまって肝心の「うつ病」がマスクされて
しまうために、このように呼ばれます。

「仮面うつ病」の場合に出る身体症状は
様々です。

頭痛、めまい、耳鳴り、味覚異常、肩こり、
動悸、呼吸苦、吐き気、嘔吐、腹痛、下痢、
便秘、腰痛、頻尿、残尿感、ふらつきなど。

現れる症状は人それぞれですが、あらゆる
身体愁訴が「仮面うつ病」の症状として
出現すると言ってよいでしょう。

このような場合、患者さんはまず内科などの
身体科を受診します。

そこで、いろいろ検査を行った結果、
「異常なし」とされますが、
相変わらず身体症状は続いています。

そのうちに、眠れない、気分が落ち込む、
悲しくなる、死んでしまいたい、などの
うつ症状が現れてきて、やっと精神科を
受診して「うつ病」と診断されます。

最近では、気の利いた身体科の医師は、
身体的な検査で異常ない場合に
「仮面うつ病」を疑って、精神科に
コンサルトしてきてくれます。

この場合、タイミングを逃さずに
うつ病の治療ができるので
とても助かります。

私が経験した「仮面うつ病」の中学生の
話です。、

毎回朝になると下痢を起こして不登校ぎみに
なってしまい、消化器内科を受診したところ
「どこも悪くない」と言われました。

それで親が無理やり学校に行かせようとした
ところ、フラフラと倒れこんでしまい、
救急車でまず内科に運ばれました。

その際、内科医師が精神科に診察依頼し、
詳細な診察の結果、「仮面うつ病」
と診断し、うつ病の治療を開始しました。

治療後2週間で下痢も止まり、うつ病も
4ヶ月で治癒し、元気に再び登校できる
ようになりました。

脳血管性うつ病

この「脳血管性うつ病」は、臨床経過から
大きく分けると次の2つがあります。

1.脳血栓、脳梗塞後にうつ症状が出る

2.最初、うつ症状が出て、実は
  脳梗塞を発症していた

1の場合は比較的大きな梗塞、
2の場合は微小梗塞である
場合が多いものです。

どちらの場合も、簡潔に言えば、
主に脳の前頭葉に生じた脳梗塞が
脳神経細胞を破壊することにより
結果的にうつ病を発症するものです。

1の場合は、治療後もフォローで頭部MRI
を撮影する機会があるため、うつ症状が
現れても、脳梗塞が原因の「脳血管性うつ病」
と簡単に判別できます。

注意しなければならないのは2の場合です。

症状から、精神科で普通の「うつ病」と診断
されてしまって、抗うつ剤の投与で治療しているうちに、
脳梗塞が拡大していってしまいます。

うつ症状が現れた時はまだ小さな梗塞である
ことが多いのです。

この時に脳梗塞を発見できて、うつ病の治療
ではなく、脳梗塞の治療ができればよいのです。

しかし、そうでないといつしか脳の主要血管をふさぎ、
脳梗塞は致命的なまでに拡大し、
最悪の場合は死に至ることになります。

脳血管性うつ病の場合、普通のうつ病と違い、
うつ症状に加え、麻痺、言葉が出にくい、頭痛
などの症状が出ることがあります。

しかし、脳梗塞が小さいうちですと、これらの
症状の出方も小さく、いとも簡単に見逃されて
しまうのです。

「うつ病」と診断した患者さんにも身体検査が
必要なのはこのためです。

また、念のため、高血圧の病歴、喫煙、
アルコールの有無、うつ症状の現れ方も
詳細に問診します。

その後必要に応じて頭部CT,脳波を取ります。

脳梗塞疑いであれば、梗塞の様子をより詳しく
知るべく頭部MRI検査を行います。

実際、このような問診、検査手順を踏むことで、
見かけは「うつ病」でも、誤診せずに
「脳血管性うつ病」と診断した例も
1ヶ月に1度はありました。

「脳血管性うつ病」と診断した後は、脳神経内科
に依頼し、脳梗塞の治療を行いながら、
必要に応じて精神科も関わるという体制を
取ります。

産後うつ病

いわゆるマタニティブルーと同じと
勘違いしている人が多いですが、
産後うつ病は、うつ病と同じく

治療すべき疾患です。

妊娠中は、胎盤からプロゲステロン(黄体ホルモン)
やエストロゲンなどの複数のホルモンが分泌され、
出産直前にピークに達します。

その出産の時に胎盤も排出されます。

これまで多量のプロゲステロンを産生
していた胎盤がなくなるのですから、
視床下部はこのホルモン調整に向けて
再度活動を始めます。

今まで出されていたホルモンがなくなり
バランスを整えていくのは、身体にとって
非常に大変なことなのです。

いわば、マタニティブルーは、このホルモン
調整の時期に該当します。

ただし、大抵産後1週間でおさまります。

一方、産後2週間経過しても落ち込んだまま、
あるいは日に日に抑うつ気分が
激しくなっていくときもあります。

この場合に初めて「産後うつ病」を
疑います。

もちろん、ホルモンバランスが整うまでの
期間は個人差があり、まだホルモンが変動
していることも大いに考えられます。

しかし、気分の落ち込み、イライラ、子育てへの
不安感、などでは済まされない症状が出てきます。

赤ちゃんに生活が束縛されることに憤りを感じる、
オムツを変えたり、授乳を進んでやる気にならない、
子育てするぐらいなら死んでしまいたい、
と感じる、など症状は多彩です。

大概、ご本人かご家族が困り果てて受診してきます。

症状から、抗うつ剤などを必要と判断すれば、
授乳は一切中止していただいて、薬の調整を
行います。

場合により入院などで一日中赤ちゃんと向き合う
日々から解放します。

赤ちゃんへの虐待に至っているケースもあります。

母親になること、子育てをしていくこと
などについて環境調整、および精神療法を
行っていきますが、このやり方は個々の
患者さんにより違ってきます。

冬季型うつ病(季節性うつ病)

文字どおり、冬の時期になると
抑うつ的になる病気で、
うつ病の一種ではあります。

高緯度地域や、日本では日本海側に
よく見られます。
原因は日照時間が少なくなるため
です。

脳内の元気物質の一つ、セロトニンは、
目から光を取り入れ、視覚野で認知
することにより、産生されます。

取り入れる光の量が少なくなれば、
当然セロトニンのバランスが
崩れやすくなります。

しかし、同じ地域に住んでいても
冬季型うつ病になる人とならない人
がいます。

また、症状の出方も人により違います。

私は島根でも東京でもこの冬季型うつ病
の症例を経験しました。

また、アメリカではワシントン州のシアトル
で最も患者数が多いそうです。

その他、イギリス、フィンランド、ロシアでも
冬になると冬季型うつ病の患者が一気に増加
します。

冬季型うつ病は、いわば冬眠している動物に
似た経過を取るものとお考えください。

冬の間、エネルギーを蓄えるべく、たくさん
寝て食べるようになるのは、いわば生き物
としては不自然なことではありません。

日光が少なく、外向きに活動するのに
適さないから、心も身体も内向きに
なって来るべき春や夏の季節に
備えているのです。

治療としては、あまりにもうつ状態が
ひどい場合は、SSRIの抗うつ剤を
大抵最小用量投与します。

それよりも大事なのは、高照度光療法です。

そして、私は朝一度は起きて外の空気
を吸う、朝の儀式をする指導を必ず
してきました。

その他、食事では、たくさん食べるように
なる場合が多いのですが、特に食事制限は
しません。

その代わり、肉、魚、大豆などのタンパク質を
意識して多く摂るように指導します。

これらには、脳の働きを活性化する
ビタミンB6も多く含まれているからです。